Se você é responsável por uma criança ou adolescente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ou se você mesmo é uma pessoa adulta que recebeu o diagnóstico mais tardiamente, cenário cada vez mais comum e reconhecido pela medicina, provavelmente já viveu, ou teme viver, a seguinte cena: depois de meses de acompanhamento com a equipe multidisciplinar, o plano de saúde comunica, por telefone ou por um e-mail, que as sessões de ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional ou psicoterapia serão reduzidas. Ou, pior ainda, interrompidas.

Vale desfazer, logo de início, um equívoco comum. O TEA não é uma condição restrita à infância. Trata-se de uma condição do neurodesenvolvimento que acompanha a pessoa ao longo de toda a vida, e o diagnóstico, sobretudo no nível de suporte 1, vem sendo identificado com frequência crescente na adolescência e na fase adulta. A necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, portanto, não é particularidade da primeira infância: é uma realidade que pode acompanhar o paciente na escola, na vida acadêmica, no ambiente de trabalho e nas relações sociais, em qualquer etapa da vida.

A angústia diante do corte de sessões não é exagero, tampouco “excesso de zelo”, seja da família, seja do próprio paciente adulto que busca autonomia sobre seu tratamento. É reação legítima diante de uma ruptura capaz de comprometer meses, às vezes anos, de progresso terapêutico construído com paciência, técnica e considerável investimento emocional. E é justamente por reconhecer o peso dessa situação, em qualquer faixa etária, que este artigo se propõe a esclarecer, com precisão técnica, o que diz a lei sobre essa prática e quais caminhos existem para reagir a ela.

Antes de qualquer coisa, uma afirmação precisa ficar bem clara: a limitação quantitativa de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, quando há prescrição médica fundamentada, não encontra amparo no ordenamento jurídico brasileiro, independentemente da idade do paciente. Não há, em nenhuma norma da ANS ou na jurisprudência das Cortes Superiores, distinção entre criança, adolescente ou adulto para fins de garantia desse direito. Trata-se de entendimento consolidado tanto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto pelos Tribunais Superiores, aplicável a todo beneficiário com diagnóstico de TEA.

O Que Diz a Lei e Por Que a Operadora Não Pode Restringir o Tratamento

O primeiro equívoco que precisa ser desfeito é a ideia de que o plano de saúde tem liberdade para decidir quanto de tratamento o paciente vai receber. Não tem! O que a operadora pode delimitar contratualmente são as doenças cobertas pelo plano, nunca a metodologia terapêutica eleita pelo médico assistente como a mais adequada ao caso concreto. Esse é o chamado princípio da soberania da prescrição médica, e ele não é mero detalhe técnico: é a espinha dorsal de toda a proteção jurídica que envolve o tratamento do TEA.

Essa lógica se sustenta em quatro pilares normativos que se complementam.

1. Resolução Normativa nº 539/2022 (ANS)

A própria ANS extinguiu os limites quantitativos de sessões para transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA, sem qualquer distinção etária. A norma se aplica igualmente ao beneficiário criança, adolescente ou adulto. Assim, a limitação de sessões contraria diretamente a norma do próprio órgão regulador que a operadora deveria observar, seja qual for a idade do paciente.

2. Lei nº 12.764/2012, a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA

Conhecida como Lei Berenice Piana, estabelece o direito ao acesso pleno às ações necessárias ao diagnóstico, atendimento e inclusão da pessoa com TEA, expressão que a própria lei não restringe por faixa etária. O texto legal reconhece a pessoa com TEA como sujeito de direitos ao longo de toda a vida, reforçando que o tratamento não pode ser considerado como benefício discricionário do plano, seja o beneficiário criança, adolescente ou adulto.

3. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)

O paciente com TEA, e quando for o caso sua família, ocupa posição de vulnerabilidade reforçada na relação contratual, independentemente de o beneficiário ser menor de idade ou adulto plenamente capaz. O CDC veda expressamente cláusulas abusivas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, e restringir arbitrariamente um tratamento em curso é exatamente isso.

4. Jurisprudência das Cortes Superiores

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou a tese de que é ilegal e abusiva a limitação quantitativa de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes com TEA, prevalecendo a prescrição do médico assistente. Já o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7265, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, ao validar os critérios de ampliação do Rol da ANS trazidos pela Lei nº 14.454/2022, não abriu brecha para a limitação de sessões. Pelo contrário: reforçou que a controvérsia deve ser resolvida com base em Medicina Baseada em Evidências e em relatório médico tecnicamente consistente, jamais em cortes administrativos genéricos da operadora.

Em outras palavras, o plano de saúde tem o direito de exigir que a prescrição médica seja tecnicamente robusta. O que ele não tem é o direito de, unilateralmente, decidir que dez sessões mensais bastam quando o médico assistente prescreveu vinte.

O Papel Decisivo do Laudo Médico

Aqui reside o ponto mais estratégico de toda essa discussão, e o que, na prática, define se uma negativa será revertida com segurança ou se a família (ou o próprio paciente adulto) enfrentará resistência desnecessária.

Os Tribunais Superiores, sobretudo após a ADI 7265, deixaram de aceitar prescrições genéricas ou formulários padronizados como fundamento suficiente para impor a cobertura. Isso vale tanto para o laudo de uma criança em fase de alfabetização quanto para o de um adulto recém-diagnosticado buscando suporte terapêutico para lidar com demandas profissionais e sociais. Essa exigência técnica não fragiliza o direito do paciente; ao contrário, o fortalece, desde que a documentação médica esteja tecnicamente qualificada.

Um laudo médico consistente deve conter, no mínimo:

• Diagnóstico e histórico clínico completo, com CID, nível de suporte necessário e intervenções já realizadas;
• Justificativa técnica da metodologia escolhida, demonstrando porque aquela abordagem específica (ABA, integração sensorial, entre outras) é superior às alternativas convencionais para aquele paciente;
• Plano terapêutico detalhado, com carga horária semanal por especialidade e metas terapêuticas de curto e longo prazo;
• Riscos concretos da interrupção, com apontamento técnico sobre eventual regressão cognitiva, comportamental ou motora.

Um laudo assim estruturado retira da operadora qualquer margem legítima para negar ou limitar o tratamento.

O Que Fazer Diante de uma Negativa: Passo a Passo

Se a limitação ou a recusa já ocorreu, seja o beneficiário uma criança representada pelos responsáveis, um adolescente ou um adulto com ou sem suporte, conduzindo o próprio tratamento, a reação deve ser organizada e documentada, nunca impulsiva. Recomendamos:

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a recusa fundamentada em até 24 horas, conforme a RN nº 395/ANS. Recusas verbais não podem ser a única resposta recebida.
2. Revise o laudo médico junto ao profissional assistente. Verifique se ele contempla todos os requisitos técnicos hoje exigidos pela jurisprudência. Muitas negativas decorrem de laudos incompletos, não de má-fé da operadora, e isso vale tanto para relatórios pediátricos quanto para laudos de diagnóstico tardio em adultos.
3. Organize o histórico documental. Reúna contrato do plano, relatórios das equipes multidisciplinares, protocolos de atendimento e todas as comunicações trocadas com a operadora.

Essa organização prévia não é burocracia desnecessária. É o que sustenta, com solidez, qualquer medida futura que venha a ser necessária, em qualquer fase da vida do paciente.

Considerações Finais

A limitação de sessões terapêuticas para pacientes com TEA é uma prática que, tecnicamente, encontra pouquíssimo ou nenhum respaldo diante da legislação vigente e do entendimento consolidado nos Tribunais Superiores, proteção que não faz distinção entre pacientes diagnosticados e laudados. Ainda assim, cada caso possui particularidades próprias, e a efetividade da defesa do paciente depende diretamente da qualidade da documentação médica reunida e da análise criteriosa da situação concreta.

Por isso, diante de uma negativa ou limitação indevida, a orientação mais prudente é buscar acompanhamento jurídico especializado, capaz de avaliar a documentação disponível e indicar, com responsabilidade técnica, os caminhos adequados para resguardar a continuidade do tratamento, sempre em conformidade com as diretrizes legais e regulatórias vigentes.

Nota Legal: Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou aconselhamento legal específico. Para orientações sobre casos individuais, recomenda-se a consulta com profissional especializado.

(Autora: Rayeny Kely Cruz Silva – Advogada e palestrante, sócia-fundadora do escritório de advocacia Rocha & Cruz Advocacia, graduada em Direito pela Universidade Católica de Brasília (UCB), pós-graduada em Direito Empresarial e Direito Público. atuante em Direito à saúde e demandas contra planos de saúde. Membro das Comissões de Direito do Consumidor, Direito de Família e Direito Digital da OAB/DF.)